周学海，字澄之（潜初、健之），清代安徽建德人，生而好学，自幼入塾，沉酣经史词章之学。其至中年，因积劳成病而奋攻医学，博览医门群书，饶有心得体会。临证尤重脉诊，凡诊治者，应手辄效，谓学验俱丰。他在著作《重订诊家直诀》自序中言“知脉而后知证，知药而后能方，故脉尤汲汲也”，认为脉法为医者临证诊治第一要诀，故钩玄提要脉法，荟萃百家脉论，撰成《脉学四种》，以阐发脉理之妙义，深识脉法之所以然。《脉学四种》包括《脉义简摩》八卷、《脉简补义》二卷、《诊家直诀》二卷、《辨脉平脉章句》四卷。其中《脉义简摩》一书专设“妇科诊略”卷目，此卷结合周学海临证心得，收集名家妇科脉论，专论妇人生理脉象和病理脉象。由于《诊家直诀》与《重订诊家直诀》内容颇多重复，本文辄以《脉义简摩》妇科卷为主，《重订诊家直诀》《脉简补义》《辨脉平脉章句》三书为辅，来进一步探析周学海妇科脉诊的学术思想。
脉学理论基础
详于脉理，略于脉病
周学海《脉学四种》诸篇皆详于论述脉法脉理，而略于脉象主病。他深感脉学传承的断层，在《脉简补义·脉法失传》言“脉学精要之义，失传者多矣”。而脉理失传之因多责之脉学歌诀的传播和流传，如李时珍的《濒湖脉学》之所以一直被医家推崇，是因为其为歌诀形式，短小精悍，简单清晰，便于理解，容易背诵记忆，且临证诊察脉象时，不用思索即可根据歌诀判断出脉证，但该书的不足就是并未阐释发明脉理妙义。
周学海认为，正是这样脉书的流传使得医者临证不重视脉理脉义，从而使得脉学精微理义多失传，故他重视对脉象机理的阐发。他指出，“一脉学先求脉体，脉体既得，进求脉理，则于脉之源流，无不了彻。而各脉主病，无待烦言，自能应于无穷矣，故此集于各脉主病稍略”。理清脉理妙义的第一步是先明“脉体”，此处的“脉体”应指脉象整体形态特征的总和，即指下脉象位、数、形、势的变化，进而可据此分析脉象产生的具体原因和机理，故而脉象主病自能推理明晰，为阐明和凝练妇科“病脉证并治”思想和脉诊理论奠定了基础。
脉理至简，宗以百家
周学海受清代朴学影响，著书立说皆从“简”，其治学之道，力求文简整洁、言简理明，又博观约取，善借鉴“他山之石”。其脉书多引旧说，遵王叔和《脉经》为脉学传承之大统，又宗历代名家名贤之脉理论见，再参以己之临床验证予以评注论之。其探求医理脉理，但求“言简义妙”，在《脉义简摩》一书的序中言“吾之书以简治简，所谓从治者也。夫斯简也，其原出于《内经》《难经》《伤寒论》《金匮》方论、《脉经》《甲乙经》《千金方》《翼方》，及宋元以来，至于近世名贤，与夫日本泰西诸国著述参阅者五六十种，凡四百余卷，撮而记之，而后乃成斯简者也”。可见，其脉书多以一种公允的治学立足点出发，汇总百家论言，阐发脉义有据有法，且引书多为学界公认的主流中医经典巨作，其脉理亦为主流脉学理论共识，周学海亦是基于此阐发妇科脉诊理论。
妇科脉诊理论特点
继承仲景“病脉证并治”思想
“病脉证并治”思想起源于张仲景的《伤寒杂病论》，是“以病为纲、脉证为目、治病求本”的病证结合诊疗模式。《金匮要略》一书首设“妇人病脉证并治篇”，将脉法与病因病机紧密联系在一起，开创了妇科临证“辨脉证治”的先河。周学海深研《伤寒杂病论》，拾遗补阙，发覆求真，于《脉义简摩》“妇科诊略”一卷中多有体现。此外，《脉义简摩·凡例》一文还指出“惟妇人小儿，兼收察色问证之文，因二科文本无多，且脉难专，故聚之以便观览”，可见周学海认为妇人、小儿脉法临证时尤难诊察，辨脉时常需结合色诊、问诊等其他诊法来共同判断病证，以得临证之便。
在编写体例方面，《脉义简摩·凡例》指出“七卷妇科，八卷儿科，以证为题，与前六卷体例稍别，为第三截”，可见该书“妇科诊略”一卷以证为核心、以病为类目来论妇科脉象。该书妇科诊卷沿袭《伤寒杂病论》“病+脉+证”的编写体例。如《伤寒杂病论》妇人篇的题录均为“病+脉+证”，即“妇人杂病脉证”；《脉义简摩》“妇科诊略”的篇题录亦为“病+脉+证”，即“经月不调杂病脉证”或“疝瘕积聚脉证”。总之，“妇科诊略”一卷先援引历代先哲的名言名录，佐以诠释解读，再列有关妇科疾病的因机证治、理法方药，畅其临床新思。
周学海认为，脉有新病、久病之分，又引《诊宗三昧》病同脉异、病异脉同之说论脉证之间的联系。又在《脉简补义·读脉杂说》论曰“凡脉书，证同脉异、证异脉同之处，均当推见其同中之异、异中之同如此”。周学海认为，妇科脉证可互推，证同脉异、证异脉同均可相互推论。总而言之，周学海秉承“治病必求于本”的思想，以脉学为核心，注重辨病与辨证的结合，或以脉推证，或以证推脉，脉证互参，进而确定妇科的治法和方药。
以寸口诊法为主，无趺阳、太溪脉法
周学海通过考究脉学的历代沿革，认为独取寸口是历代公认应用最广泛的脉学诊断部位和方法。笔者详细考对《脉义简摩》中“妇科诊略”一卷内容，发现该卷无论是周学海引据先论，还是己之见解，论及妇科诊脉法亦以寸口诊脉法为主，并未出现以趺阳、太溪等其他脉法来诊察脉象的措辞。其次，周学海在《脉义简摩·血结血厥血分水分脉证俱出<脉经>》一篇又有言“趺阳以候胃气，少阴太溪以候肾气，今妇科无此诊法”，明确提出妇科脉诊无趺阳脉、太溪脉两脉法。据此，周学海又引经据典，注重研究喻嘉言、陈修园、张石顽等人的学术著作，发现喻嘉言在临证运用妇科脉诊时，以寸口诊法代之趺阳、太溪脉法，即以寸关尺三部脉诊中的右关部作趺阳脉、左右两尺部作太溪脉，陈修园、张石顽二人则沿承喻嘉言之说。
论妇科生理脉象
正常脉象
历代医家对妇人常脉皆有阐发，周学海引各家之言，结合临证诊脉经验予以评注。周学海引孙思邈《千金翼方》曰“凡妇人脉，常欲濡弱于丈夫也”，在《脉义简摩·妇人常脉》言“脉之大小缓急，根于性气者也……大率女子体静气阴，脉宜略沉而静，其形柔软为佳。若有一部独乖，本于禀赋者，即非美质”。他认为，脉象与人的体质与性情有关，相对男子来说，女子体静属阴，故而生理脉象多略沉，脉势多静，脉形柔软气和。此外，周学海认为脉与人体禀赋相关，“人之禀质，各有不同，而脉应之”，他称为“禀赋脉”“本脉”。在《脉义简摩·脉有禀赋不同》引《脉经》之言“寡妇室女脉濡弱”“女子尺强寸弱”，又有因气血、体质、性情不同而形成的“本脉”。若女子寸关尺三部中任意一部出现乖戾者，需考虑人体由禀赋不同造成的“禀赋脉”，排除先天禀赋对脉象的影响。
周学海还引《难经》《脉经》之文，用气血理论解释脉形，认为妇人以血为本，女子血盛，男子气盛，左手脉象多主血，右手脉象多主气，故女子脉象多左手偏盛、偏大。他亦用阴阳升降理论解释脉之来往态势，因男左女右应象于阳降阴升，故言女子右手脉象偏盛、男子左手脉象偏盛。他用“形体虚实论”批判女子脉象盛于尺部之说，认为无论男女，只要肾中精气旺盛，其脉象亦为尺部充盛。
月经常脉
论及月经脉，周学海主张脉证合参来综合判断月经来至，月经脉分为月经脉、并月脉、居经脉，并月脉和居经脉皆是由先天禀赋所致。月经脉，是指一月一次月经的脉象，周学海在《脉义简摩·经月不调杂病脉证》论言“妇人左关尺忽洪大于右手者，口不苦，身不热，腹不胀，此经将至之时也”。月经脉的脉象如月经来潮，多左手关尺洪大于右手。并月脉，是指两月一次月经的脉象，周学海引王汉皋《医存》之言论之，“妇人经一月再来者，经来，其脉欲自如常，而反微，不利，不汗出者，其经二月必来。谓必，间月，至第二月始能来也”。诊察并月脉的时间多选取月经来至后的下一月，多表现为脉微，且有不滑利之感。居经脉，是指三月一次月经的脉象，周学海引《脉经》之言论之，“少阴脉，微而迟，微则无精，迟则阴中寒，涩则血不行，此为居经，三月一来”。简言之，居经脉象多表现为脉微弱且迟涩。
妊娠胎脉
周学海著书立言据点分明，力求精细，结合自身临证经验，尊古而不泥古，发先人之验论，提自身之新见，对妊娠脉的临床表现描述精细。他沿承《黄帝内经》（以下简称《内经》）妊娠手少阴脉诊，以寸口脉中的尺脉“按之不绝”为脉诊法度，论“胎脉必滑也，而亦有虚涩不调”。妇人怀孕一两个月时，肾中精气充盈，由于闭经，体内壅盛之气血至期而不得泄，气血流转不通，故脉象多为关尺部的细滑之象；至三四个月，妇人气血已定，血气聚于腹部以养胎儿，而脉形与脉势皆不得气血充盈，故脉象出现软涩之象；至四月之后，腹中胎儿初成，妇人体内气血充盈，故五月则脉象多开始见于关部，关部洪大之象也可逾越至寸部；若孕前三月未见滑脉者，一般妊娠四月之后自尺部开始见滑脉之象逐渐上充于寸部。
此外，周学海实事求是、精益求精地求证和丰富王汉皋所提出的“雀啄胎脉”。他在《重订诊家直诀·辨止》言“妇人月闭妊娠，脉皆常有停止”。《脉义简摩·妊娠正胎脉证》收载《医存》之言，“若流利带雀啄，乃数月之胎也。盖经闭不得流通，故孕数月后，而脉歇至不匀也。妇无他病，诊此皆准。夫雀啄者，平缓中忽而连来数至，如雀啄物也，常见五月以后”。他主张诊察妊娠脉象时需辨脉之歇止，并认为正常妊娠脉为滑利圆活之脉，如流珠之感。女子妊娠数月后，由于经闭，体内气血流转不通，故而导致脉象停顿、歇止不匀，如雀啄般顿挫，故称为“雀啄胎脉”。但并非所有胎脉皆有雀啄般的歇止，诊到雀啄胎脉时需结合问诊，注意详细询问患者是否具有腰脐腹胁部疼痛。此外，《王氏医存》还指出“又见八九月胎脉，三指齐按，觉两关竟似流珠滑利圆活，惟不坚硬耳。两寸与尺俱细缓，亦无大病”，周学海亦认为在怀孕八九月时，需注意若诊得关部独滑，寸、尺部却呈现细缓之象，此为常脉。笔者推测是因为妊娠后期，冲任气血注于胞宫以养胎儿，女子上部与下部气血齐聚于腹部，故而出现寸尺两部细缓、关部滑利之象。
新产常脉
新产脉象，王叔和《脉经》一书认为，妇人新产脉象表现为缓滑和沉重小之脉，此为有生机之脉；若妇人新产脉象表现为坚牢之脉，则为无生机之脉。周学海在此基础上，认为临产脉象表现为洪滑之象，妇人诞下新产儿之初，脉象则表现为缓滑脉象，洪强的脉势脉形不甚。此外，周学海结合自身临床经验，在《脉义简摩·新产生死脉象》言“三四日后，渐见沉弱，此最为吉。若骤见沉小，或尺脉上不出关，寸脉下不入关，或旋引旋收，上下分驰，或牢直不动者，皆气散不治。若临产脉本沉滑者，儿下后，亦宜沉滑稍微，三部不绝而有根也”。他详细地总结了妇人新产脉象的临床变化，妇人诞下新生儿后，气血虚弱，故其呈现沉、弱脉象为正常脉象，若呈现略微沉滑之脉亦为正常之脉。而当妇人哺育新生儿时，周学海又认为此时的正常生理脉象为“寸口脉平而虚”。
妇科病脉的临证应用
注重阐发妇人病脉的病因病机
周学海在论及妇人病脉时，注重厘清该病脉的病因病机，从病因病机出发合参论脉之理义，从而形成了以症状群—病证—治法—方药为诊疗思路的病脉证治思想。其脉证思想沿袭张仲景，认为前人所论28种脉象皆为单一邪气所致的脉象变化，28种单一脉被称为“主脉”，而临证时疾病的病因病机变化是纷繁复杂的，常相兼多种邪气，故而疾病的脉象常变化为复合脉，复合脉被称为“正脉”。《重订诊家直诀·微甚兼独》言“是皆分析各脉之主证，而后订主病之主证，而后合订主病之正脉”。周学海认为临证分析病脉时，首先分明各单一脉之主证，再将单一主证合参而观，综合分析判断求得脉象所主病机，这一病脉分析思想在妇科病脉中尤为鲜明。
365建站在《脉义简摩》“妇科诊略”一卷，周学海在论述月经病脉、带下病脉和妊娠病时，尤为注重辨别妇科疾病脉象的病因病机，用复合脉象的分析思想求得妇人脉象。在月经病脉证一篇，周学海评注《素问·腹中论》中月经不至的脉象时，即考其病证皆为实证，病证同则脉同，故而出现寸口脉中的肝脉脉势皆急之象。其综合评注《内经》《王氏医存》《脉经》中的妇人脉症条文时，皆从病因病机为阐发点探析妇人脉理，又引经据典来阐发病因与脉的关系，如脉缓而滑为中焦积热，尺脉滑者为脾经湿热累及肾，尺脉滑兼疾者则为血虚，带下病亦如此。论述妊娠病脉时，认为妇人妊娠时期体质特殊，尤易患各种疾病，临证时应特别重视病因病机与脉象的关系，只要脉证与治法相合，伤胎之药也可用之，药量不过量或者加以佐助药即可。
在论述经闭、易产、难产、腹痛等病时，更是直接以病因病机阐发脉象，如在《脉义简摩·室女经闭劳瘵脉证》论曰“室女经闭，固由禀赋薄弱，先天亏损；亦有因小时曾患伤寒、温热大病，痈疽大毒，脓血出多，津液不复，其脉数细结涩；又有因家难频，仍独坐无聊，忧郁成疾者，其脉浮候必略带弦，沉候数细结涩，止歇频多”。《脉义简摩·经闭血败癥瘕劳损似胎非胎脉证》亦是将病因病机与脉象紧密联系，即“凡湿热渍于血分，郁为痰涎，与夫血燥气沸脉象，俱能累累指下，鼓搏有力，与替替流利之滑脉，略无分别。故昔人谓诊室女、孀、尼多见此脉，只是血燥气郁，清燥宣郁即渐缓弱矣，慎勿误谓有娠也”。《脉义简摩·易产难产子死腹中胞衣不下下血不止脉证》论难产亦是如此，“衣未下者，肺气必上逆，而血随气升，心气亦满，故两寸必弦滑而实甚也”。
妇科疾病的典型脉象
纵观《脉义简摩》“妇科诊略”一卷，周学海在整理历代典籍中有关妇人杂病脉象的论述时，以《内经》《脉经》之经义为考据，秉承以病因病机阐发脉象的指导思想，列举了月经病、疝瘕积聚、梅核气、脏躁、腹痛、转胞、半产、女子梦交、乳痈、阴道疾病等的脉象，总结阐发了某些妇科疾病的典型脉象，整理于下。
疝瘕积聚脉
疝瘕积聚之病，在现代妇科疾病中多为生殖器官肿瘤、盆腔炎性疾病后遗症、子宫内膜异位症、陈旧性宫外孕等病，为妇科临床发病率极高的一类病证。周学海整理《黄帝内经》《脉经》之脉文，综合分析二书其脉证，认为“疝脉多沉搏弦滑，瘕聚脉结涩或细滑”。疝病多为气滞于经脉、气滞血凝所致，故其脉象因气充脉形呈现大而实、弦滑之象；瘕聚多为血滞于脉络、血滞及气，故其脉象因血结呈现紧而小、结涩或细滑之象。但周学海亦指出“惟牡疝得番阳脉，入虚里处，似沉细者，盖以滞入血分故也”，仍需辨明病因病机来判断脉象。牡疝脉象之所以呈现似沉细之脉象，是因为其病机是气滞而血凝引起的脉形不充。
梅核气脉
365建站客服QQ：800083652梅核气，在医籍中又称为“炙腐、炙脔”，周学海以《脉经》之文为主，辅以《内经》之经义及个人之临床验见来阐释梅核气的脉象。《脉经》积聚篇有云，“脉来细而附骨者，积也。寸口，积在胸中；微出寸口，积在喉中”。周学海在《脉义简摩·咽中如有炙腐脉证》一篇论曰，“夫喉中何积？炙腐是也。细而附骨，形必弦劲，可知矣”。可见，梅核气之脉象当为伏细脉。而《脉义简摩·咽中如有炙腐脉证》论王汉皋之验时，亦指出“其脉两关或浮或沉，必细数而促，尺寸亦因之不扬，上下各见热证，每用逍遥散、阳和汤加减愈之”。可见，梅核气之脉亦需辨明病之因机，方可知其脉象机制及所治方药，如梅核气病机为肝郁脾虚、三焦火结时，脉象为关部细数而促、尺寸部郁滞。
热入血室脉
周学海论及热入血室时，仍以《脉经》之经义，脉证互参，论其证见谵妄时，脉象多洪散是因其热扰于心，心神蒙蔽所致。而热入血室的病因病机为津液阻滞、气滞血结时，《脉义简摩·经水适来适断热入血室误汗误触房室诸脉证》论此时脉象为“脉来滑动搏击见于中沉之分，或细小数疾见于中沉之分者，气郁，故膈满如结胸也，此脉多见于左手寸关，而右手多见浮大，与温热病相似”。可见，气郁型热入血室脉象为左手寸关部见沉滑脉、沉细数脉或沉细疾脉，并根据脉象之病机制定相应治法，“凡洪散者，治宜生津以活血；细滑者，宜理气以活血”。
女子梦交脉
女子梦交，是指以女子梦中与人交合为主要症状的郁病类疾病。周学海认为其病因病机多为正气衰竭，邪气乘虚而入所致，在《脉义简摩·梦交鬼胎怪胎脉证》论曰“脉与肌肉相得，久持之，至者，可下之。弦小紧者，可下之。紧而数，寒热俱发，必下乃愈。弦迟者，宜温药。紧数者，可发其汗”，故女子梦交脉多弦小而紧，有数、迟之分，阐明女子梦交之“正脉”病机，则根据病机制定治法。（王婉冰 迟浩然 余秋慧 于峥 杜松 中国中医科学院中医基础理论研究所，本文摘编自《中国中医基础医学杂志》2025年2月第31卷第2期，为国家级非物质文化遗产保护项目“中医诊法”系列研究论文）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药网
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