中医内科学 第九周思考题（11.18-11.24）
上部。 017心血管·其他
1.风引汤、续命汤、三黄汤和越婢加术汤的区别。葛根汤治太阳病项强、太阳与阳明合病者自下利和太阳与阳明合病，不下利但呕的治疗。
答：中风常用的方有风引汤、续命汤、三黄汤和越婢加术汤。其中,风引汤、续命汤和三黄汤治的是中风,越婢加术汤治的是肉极,如肌萎缩、肌无力。风引汤、续命汤、三黄汤虽然都治中风,但是续命汤和三黄汤是麻黄证。风引汤除热瘫痫,热象重,所以用石膏、滑石、寒水石,也可以说是桂枝证；而续命汤和三黄汤只用了石膏或者黄芩，因此续命汤是中风合并阳明，如中风后坠积性肺炎，是麻黄配石膏；三黄汤是中风合并少阳，太少两感的麻黄附子细辛汤去了附子，用羌活黄芪黄芩，是麻黄配黄芩。风引汤证热象重，因为中风偏瘫的病人经常继发感染,如果继发感染很明显,热象就重。我们说风火相煽,中风有风就有火，因为风助火势,火助风行,风火相煽,所以治疗中风要泻火,即便阳虚的患者也需要泻火。续命汤与三黄汤寒象重，所以都有麻黄解太阳之表。但续命汤与三黄汤、风引汤都是寒热错杂，虚实夹杂，寒热虚实，本不两立，分而合，合而分，所以，学习运用仲景方，不明寒热者，不足与言医，拘泥于寒热者，不为大医。
葛根汤的特点，桂枝汤加葛根，再加麻黄。治太阳病项强，葛根强心、解肌、扩血管、抗病毒、雌激素作用。太阳与阳明合病者自下利指的是胃肠型感冒，病毒性肠炎，如小儿轮状病毒感染，就下利，用葛根汤，有葛根逆流挽舟，下利病位在阳明，病机在太阳，所以用葛根汤，后世发挥出荆防败毒散，就来自太阳病的这个方，治疗病毒引起的过敏性结肠炎，同样有效。细菌性肠炎用黄芩汤；太阳阳明合病不下利但呕是病毒性胃炎，用葛根加半夏汤，用半夏止呕燥湿；病毒引起的胃肠炎，上吐下泻，同时出现，为阳虚之人出现的胃肠炎，用葛根芩连汤，也治病毒性心肌炎。
2.黄连、黄连阿胶汤、三物黄芩汤的区别。
答：黄連治的是寸脉数;寸脉数，不夹湿，纯热，舌苔又少的，用黄连阿胶汤;若寸脉数，又夹湿，为湿热重的，加苦参，就是三物黃芩湯。
3.快速性心律失常与缓慢性心律失常的代表方。
答：快速性心律失常，脉数用黄连，即泻心火，就是泻心汤的半夏黄连黄芩；若脉数不夹湿，用黄连阿胶汤，阿胶补血；若有夹湿的快速性心律失常，加苦参，就用三物黄芩汤，即苦参黄连黄芩，这是泻心法。缓慢性心律失常的代表方是桂枝去芍药汤，就是桂枝甘草汤3:2;方中桂枝甘草补气向上托，如果脉搏迟缓，迟为寒、肾阳不足，缓为脾气不足，三阴递进，加配附子，就是桂枝去芍药加附子汤。附子补肾阳，用于阳虚恶寒，能够增强心肌收缩力，表现为“脉促，微恶寒，或伤寒脉促，手足厥逆”，也可用艾炙的办法。提高交感神经兴奋性，增加心率。如果白天心率慢，晚上心率快，即白天交感神经兴奋性低，晚上副交感神经兴奋性低，这是所谓的快慢综合证，用黄连降低交感神经兴奋性，用桂枝提高副交感神经兴奋性，代表方就是黄连汤。
365建站客服QQ：8000836524.中医脑供血不足头晕的原理及治疗。改善头部血供增加心脏收缩力及补气吴师的用药及方剂推介。
答：中医脑供血不足头晕，是气血不足，有两种情况，头重如举，多卧少起，为中气不足，用补中益气汤，另一方面是颈椎病，颈动脉痉挛或颈椎压迫影响颈动脉供血引起头晕，用葛根汤。改善头部血供增加心脏收缩力及补气吴师的用药及方剂推介的是补中益气汤当葛根汤，补中益气汤补虚，葛根汤感寒偏实。
5.乳腺癌彻底控制，出现季节性发作的头晕治疗方法。
答：乳腺癌已经彻底控制，且HE2阴性，出现季节性发作的头晕，因为乳腺癌久病阳气虚，到了秋冬季，天气变凉，阳气下降，天人相应，人的肾阳收藏，基础代谢率降低，阳气虚的人，心阳不足，心输出量降低，周围血管变沉，减少热量散发，中气不足，就脑供血不足、出现头晕。头晕在头在上为太阳，太阳恶寒，项背强几几，就是颈椎病，用的是葛根汤。葛根汤是桂枝甘草汤加葛根、麻黄，而非麻黄汤加葛根。因为桂枝甘草汤强心，提托阳气出表，能够增加心输出量，桂枝兴奋副交感神经，提高心率，甘草提托中气作用，如升麻汤就是桂枝甘草升麻；葛根扩张冠状动脉及周围动脉，解肌，改善局部组织灌流，增加脑组织供血；麻黄重用，提高交感神经兴奋性，增加心输量，改善脑供血不足季节性发作的头晕，葛根汤不能久用，用久了会拔肾气，所以用葛根汤后，还需要用补肾的药，如附子熟地拘杞子的肾气丸。
365建站下部01血液病-贫血
1.以黄连阿胶汤为例说说中医的象思维优缺点。试述中、西医分别如何治疗再生障碍性贫血？再障性贫血用四物汤、黄连阿胶汤为什么会没效？再生障碍性贫血单纯用温阳药物如四物汤会干烧，该如何治疗？
答：黄连阿胶汤治的是阳虚少阴热化证，治疗的是大细胞性贫血，其表现为舌红苔少，镜面舌，舌苔剥脱，舌粘膜炎，方中用到阿胶，中医象思维，取类比象，以皮治皮，从宏观的全面地去把握事物间的联系，为我们寻找有效治疗方法开辟了思路，是一个创新思维，但并不科学，有时有失偏颇，还需通过实践与科学实验去论证，这是西方的逻辑思维，需要把象思维与逻辑思维有机结合，从而证明其可行性与科学性。阿胶含有vit 12及叶酸，改善造血功能，治疗大细胞贫血。
再生障碍性贫血，这个病很难治。西医的治疗用皮质激素，免疫抑制剂，和改善微循环来治疗再生障碍性贫血。中医治疗这个病，用四物汤，补血汤，黄连阿胶汤等方法是没有用的，中医治疗的手段用补肾填精的方法，如用五制熟地，然后用一些免疫调节剂。因为这个病有伏热，用免疫抑制剂调节他血分的寒热，比如说丹皮、山茱萸，黄芩、郁金，等来解决它免疫应答的问题；此外还需要用活血通络的药物，去改善骨头的微循环。但不要一见到有怕冷，舌淡，脉没有力气就用扶阳的药物，再生障碍性贫血单纯用温阳药物如当归四逆汤会干烧，会导致患者病情加重 。
2.小细胞低色素性贫血的原因、特点、治疗
答：小细胞性低色素性贫血可以表现出舌淡，脉弱，面色苍白或者萎黄。舌大的一个原因就是红细胞及血红蛋白减少引起的，舌苔下的舌质富含丰富的毛细血管网，毛细血管网的颜色决定了舌质的颜色，而毛细血管网中红细胞血红蛋白的浓度决定了毛细血管网的颜色。当他的血色素减少的时候，就表现出一个舌淡；如果有长期伴有营养不良，出现低蛋白血症，他的舌质会水肿，需要用八味建中汤来进行治疗。八味建中汤治疗小细胞贫血，表现为舌淡胖大。
3.严重大细胞性贫血该如何综合考虑病情，它的关键在哪？
答：大细胞性贫血，引起了粘膜炎，表现为一个舌红无苔的镜面舌，而这种贫血的神经系统兴奋点降低，导致患者易烦躁失眠，不睡觉，夜间睡觉不安稳，严重的可以岀现肢体抽动，用黄连阿胶鸡子黄汤疗。鸡子黄提供雌激素有镇静安神作用，阿胶含维生素B 12也有镇静作用，含叶酸改善血浆蛋白作用。
但是，有大细胞性贫血还比较复杂，比如说癌症病人出现的镜面舌，又有低蛋白血症，此时他的舌苔可以苔黄、苔腻、舌红、舌淡，等各种情况都会出现，只有去摸脉，就是要去注意一下脉诊，患者有没有芤脉的表现，来作为诊断依据，这是它的关键所在。
4.猪苓汤、枇杷清肝饮主治功效。肿瘤化疗后的注意事项。
答：少阴热化夹饮证用方是猪苓汤。猪苓汤治少阴热化夹饮证的专方，方用阿胶养血，茯苓、猪苓、泽泻(三泻)利尿、去水，加滑石利尿。
枇杷清肝饮治疗青春期肥胖，痤疮。泽泻泻相火，抑制雄激素水平，大剂量对肾小管有毒性，用杜仲拮抗，保护肾小管。
晚期肿瘤，会全身水肿，但水肿多了，血液就被稀释了，就可以表现舌质颜色淡，所以出现淡白的镜面舌。癌症病人还可以出现淡白的镜面舌，也可以出现大细胞贫血肿的一塌糊涂，有低蛋白血症。这个时候他病情很复杂，复杂的病情要复杂地看，不能学得太教条了。
学习心得
本周吴老师介绍了治疗头晕，常用的三个方：偏实的葛根汤，偏虚的阳和汤，或者补中益气汤。其中葛根汤中重用麻黄，长期用有拔肾之弊，需要加补肾的药，要么去麻黄，以半夏天麻白术汤来替换，天麻葛根都能增加头部血液循环，增加脑供氧量。方中人参白术黄芪也有提升气的作用。由此联想到补中益气汤，头重如举，多卧少起，就是指疲乏头晕，劳累后脑供血不足，头脑昏沉。通过补气的方法来增加脑血供，治疗头晕。或干脆把补中益气汤合上半夏白术天麻汤，天麻直接把气引到大脑。
中风有三个脉：脉浮而紧，脉微而数，脉迟而缓。要鉴别中风与肩周炎，一个是半身不遂，一个是单纯的肩臂不灵。中风为太阳类证，要与太阳病相鉴别。中风有中经络，口眼㖞僻，皮肤不仁，半身不遂；中脏腑，中腑不识人，中脏囗吐泡沫、舌不能言。邪气中卫，身痒而隐疹；邪气入中，胸满而短气，这讲的是真太阳病，而非中风的太阳类证。
常用于治疗中风有五个方：风引汤、续命汤、补阳还伍汤、三黄汤、越婢加术汤。风引汤除热瘫痫，用中风后期，复形质的方。它是在桂枝甘草龙骨牡蛎汤上加三石三脂，特点是个桂枝证，寒热虚实错杂。《古今录验》续命汤治疗中风痱，身体不能自收，囗不能言，用于中风早期，急性期，还治产后失血，身体虚弱，老人与小孩，但伏不得浮、咳逆上气，面目水肿的肺心病标本兼顾,比大青龙汤、越婢汤更胜一筹。金水六君汤就出自于这里。续命汤的特点是有当归、川芎,又有人参、干姜,所以它是老幼妇儿皆宜；它标本皆治。补阳还五汤特别适合于气虚导致的脑血栓，因中气下陷，血不供于脑,大脑血液循环慢,形成血栓，所以不用人参用黄芪，有血栓所以用地龙-桃仁红花这些药。三黄汤中细辛配黄芩，一在少阴,恶寒故也;一在少阳,烦热心乱；三黄汤即麻黄细辛附子汤去附子,加独活、黄芪、黄芩。有寒加附子,即合麻黄细辛附子汤，心热加大黄,即合大黄附子汤。《千金方》越婢加术汤:治肉极，即肌肉萎缩的各种萎证，还治里水黄汗。
下集第一节讲了贫血的治疗。小细胞低色素贫血用八味建中汤气血双补，它是缺铁性营养不良性贫血，舌淡苔薄白，；巨细胞性贫血用黄连阿胶汤，它是vitB 12与叶酸缺乏引起的代谢性贫血，见于恶性肿瘤，多出现镜面舌，晚期也合并低血色素水肿，舌胖大，苔多样化，鉴别是摸到一个芤脉。再生障碍性贫血病机较复杂，多是阴阳易造成的自身免疫性血液病。西医治疗用皮质激素（强的松） 免疫抑制剂（），和改善微环境（山茛菪硷）来治疗再生障碍性贫血。中医治疗这个病，用四物汤，补血汤，黄连阿胶汤等方法也是没有效的。中医治疗的手段是用补肾填精的方法，用五制熟地；再用一些免疫调节剂，调节他血分的寒热，如用丹皮与山茱萸，还有黄芩郁金等来解决它免疫应答的问题；还需要用活血通络的药物，去改善骨头的微环境。
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