第 3273 期

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刘克勤主任医师运用枳实消痞汤

治疗脾胃病临床经验

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作者：1侯俊丽2刘克勤

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1山西中医药大学2太原市中医医院

刘克勤是太原市中医医院主任医师，山西中医药大学硕士研究生导师，现任太原市中医学会会长，多年从事中医内科脾胃病及“治未病”方面的临床研究，擅长治疗脾胃病、身心疾病等疑难杂症，具有较高的专业能力及扎实的中西医理论基础，临床经验丰富，主持和参与了多项科研课题的工作。现将刘克勤主任医师运用枳实消痞汤治疗脾胃病的临床经验总结如下。1枳实消痞汤探析枳实消痞汤又名失笑丸，源于李杲（号东垣）《兰室秘藏》一书，原书中记载：“治右关脉弦，心下虚痞，恶食懒倦，开胃进饮食。”《成方便读》：“夫满而不痛者为痞，痞属无形之邪，自外而入，客于胸胃之间，未经有形之痰血饮食互结，仅与正气搏聚一处为患。故以黄连、干姜并用，一辛一苦，一散一降，则无论寒热之邪，皆可开泄，二味实为治痞之主药。然痞结于中，则气壅湿聚，必渐至痰食交阻，故以枳实破气、厚朴散湿、麦芽化食、半夏行痰，自无胶固难愈之势。但邪之所凑，其气必虚，故必以四君子坐镇中州，祛邪扶正，并驾齐驱。故本方无论虚实之痞，皆可治之。用蒸饼糊丸者，以谷气助脾胃之蒸化耳。”详细阐述了枳实消痞丸的适应证及组方特点，认为其可用于虚实相兼、寒热错杂、热重寒轻、实多虚少的病证。现代研究表明，枳实消痞汤能增强胃动力，促进胃排空，能调整胃肠激素的分泌，改善黏膜病理改变程度。2辨治特色2.1健脾醒脾思想《脾胃论》：“内伤脾胃，百病由生。”脾主运化，胃主受纳，脾升胃降，纳运相得。脾胃为后天之本，是人体气血津液化生的基础。脾气虚，则运化无力，水谷精微及水湿滞留中焦，中焦阻塞，气机不畅，可出现胃脘胀满、饮食不化、呃逆、嗳气、大便不畅等一系列症状。现代生活节奏快，大多数人嗜食肥甘厚腻，损伤脾胃，脾失健运则痰湿内生，郁而生热，加之情志不畅，痰瘀互结，更加阻滞脾胃气机运化。故导师刘克勤主任医师强调健脾醒脾治疗脾胃病的重要性。“醒脾”一词见于唐代，用于治疗脾困昏沉，默默不欲饮食之证。《本草纲目》：“甘松芳香，甚开脾郁，少加脾胃药中，甚醒脾气。”李时珍认为“土爱暖喜芳香”，故以芳香药醒脾。导师在治疗脾胃病时，以健脾醒脾为原则，使脾气升发，胃气和降，运化恢复正常，升降有序，则诸证得解。2.2发展通降理论《临证指南医案》强调：“脾胃之病……其于升降二字，尤为紧要。”脾胃同居中焦，为人体气机升降之枢纽，脾升胃降，燥湿相济。脾气升健，则清气向上输布；胃气和降，则糟粕得以下行。胃为水谷之腑，以通为用，以降为顺，降则和，不降则滞，反升则逆。降则胃腑通畅，气血生化有源，出入有序；不降则传化无由，壅滞成病，故用药当顺脾胃升降之性，以通降为主。导师临床治疗脾胃病时，常强调“以降为用、以通为补”的治疗方法，无论虚实皆可用通降之法。临证中脾胃病往往伴有肝气上逆，肝失疏泄，气郁日久，气机不畅，乘胃犯上；脾胃运化失常，脾虚中气不足，和降失调，肝木更易乘脾土。故导师认为，通降理论不应拘泥于脾胃，所谓“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”，肝升肺降，相反相成；心散肾收，相辅相制；脾胃为使为市，五行灵动协调，则人体代谢正常。2.3用药经验枳实消痞汤由枳术汤、四君子汤、半夏泻心汤加减而来，导师认为临床辨证为脾虚气滞者，均可使用本方加减进行治疗。根据临床表现出的相兼夹证候，灵活辨证，脾虚甚者，重用党参、白术增强益气健脾之功；偏寒者，减黄连，加干姜用量，也可配伍高良姜、肉桂等温性药物增强温中散寒之功；反之偏热者，减干姜，加黄连用量；湿重者，加厚朴、茯苓用量，也可配伍健脾化湿之药；临证中常配合紫苏梗、甘松等芳香醒脾之药。本方消中有补，补益之药易壅塞中焦，消克之品易损伤脾胃，临床应用时刻谨慎权衡轻重。3验案举隅3.1功能性消化不良患者甲，女，48岁，主诉：食后胃脘胀满5年，加重3个月。现病史：食后胃脘胀满，饮食不化，近3个月尤甚，口干口苦，纳一般，夜寐易醒，二便可，月经正常，舌尖红，苔白，脉滑。辅助检查：胃镜未见明显异常。西医诊断：功能性消化不良；中医诊断：胃痞，脾虚气滞、寒热错杂证。治宜理气健脾、平调寒热，具体药物组成：党参15g，茯苓10g，法半夏6g，炒白术9g，炙甘草5g，姜厚朴9g，枳壳10g，生麦芽20g，焦神曲6g，黄连6g，干姜3g，藿香（后下）6g，紫苏梗6g，木香6g，甘松6g，陈皮6g。7剂，每日1剂。一周后复诊，服药后胃脘胀满及饮食不化等症状好转，夜寐易醒，多梦，舌红苔薄白，脉滑。上方加蝉蜕6g，合欢皮10g，共7剂，每日1剂。1周后再次复诊，此次服药后诸证减轻，夜寐好转，舌红苔薄白，脉滑。继续服用上方12剂以巩固疗效。按语：导师刘克勤医师认为，现代人的功能性消化不良多责之于饮食不节、情志不畅。该患者平素饮食不节、暴饮暴食，损伤脾胃，致脾胃气机失调、运化功能失常，则出现胃脘胀满，中焦痞塞不通、饮食不化、郁而生热、热灼津液，则出现口苦口干。另胃气不降、浊气上逆，则卧不得安。本病为本虚标实之证，以脾虚为本、气滞为标，病位在胃，而又及脾，以脾运失常、胃气不降为基本病机。现阶段的临床研究多为单一证型的研究，而在临证中患者表现出的多为兼夹证候，由实致虚，虚实寒热错杂。故治疗本病，宜攻补兼施，寒热并用。导师以醒脾为原则，使脾气升发，胃气和降，升降有序，恢复脾胃的正常运化功能，故予枳实消痞汤加减治疗。方中以枳壳易枳实，理气作用缓和；以党参易人参补气健脾，性平和，不易助热；加陈皮理气宽中、燥湿化痰；木香行气健脾开胃；藿香芳香化浊、除湿；甘松、紫苏梗理气开郁醒脾；焦神曲消食和胃。既有枳实消痞汤之消痞除满之意，又有半夏泻心汤辛散苦降之功，再合藿香、甘松、紫苏梗之芳香醒脾，故而奏效。复诊中仍有夜寐易醒，故予蝉蜕、合欢皮安神助眠。3.2功能性便秘患者乙，男，64岁，主诉：排便困难3年余。现病史：排便困难，大便干结，三四日一行，排便不畅，腹胀，无恶心、汗出，纳可，入睡困难，小便不畅，舌苔白，脉弦。既往史：前列腺增生症5年，曾行结直肠息肉切除术。辅助检查：腹部超声示：胆囊炎、胆囊息肉；腹部立位片：腹部肠管大量积气伴内容物淤积；肠镜未见明显异常。西医诊断：便秘；中医诊断：便秘（脾虚气滞证）。治宜健脾益气、理气通腑，具体药物组成：炒枳实、枳壳各15g，生白术30g，党参10g，茯苓10g，炙甘草5g，厚朴9g，当归15g，火麻仁20g，炒杏仁9g，桃仁9g，生麦芽30g。7剂，每日1剂。1周后复诊，排便困难症状好转，大便一两日一行，舌苔白，脉弦滑。上方加威灵仙12g，乌梅15g，鸡内金10g，僵蚕6g。7剂，每日1剂。7日后再次复诊，大便每日一行，质软，排便通畅，舌苔薄白，脉弦。继续服用前方12剂，巩固疗效。按语：导师认为，便秘的发生与脾虚气滞、大肠传导失常有关。现代社会生活压力大，过食辛辣刺激、肥甘厚味、作息不规律等这些不良生活饮食习惯以及不良情绪均会损伤脾胃，导致脾胃虚弱，运化功能失常。脾胃为气机升降的枢纽，脾升胃降功能失常，则推动无力，气机郁滞于中焦，致使大肠传导失常，腑气不通，发生便秘。而本案中患者为中老年男性，肺脾肾皆虚，中焦气机不畅，肠腑不通，发为便秘。脾胃为全身气机之枢纽，脾胃气机不畅，影响到肝肺气机，使肝气不升、肺气不降，则肠道推动无力，出现排便不畅、腹胀，宿便堆积大肠，肠道津液不足，加之老年人气血不足，肠失濡润，则见大便干结。老年人肾气虚，膀胱开阖不利，故小便不畅。予枳实消痞汤加减来治疗，方中加枳壳，与枳实合用增强行气消满之功；肺与大肠相表里，杏仁以降为主，入肺经，味苦降泄，宣发肃降肺气而使糟粕下行，杏仁、火麻仁相配伍增强润肠通便之效；桃仁归肾经，即能补肾，又能润肠通便；当归补血活血、润肠通便；生麦芽疏肝理气、消食化积。诸药配伍，共奏健脾益气、理气通腑之效。复诊中予乌梅、僵蚕、鸡内金等药则取之于乌僵薏四汤，意在化痰散结、活血化瘀，治疗胆囊息肉及胆囊炎。3.3幽门螺杆菌感染相关性胃炎患者丙，男，63岁，主诉：食后胃脘胀满伴口中异味6个月余。现病史：食后胃脘胀满，口中黏腻，有异味，无反酸、烧心等症，纳眠可，小便可，大便日2次，成形，舌红苔厚腻，脉滑。辅助检查：13C呼气试验阳性。西医诊断：幽门螺杆菌感染相关性胃炎；中医诊断：胃痞脾虚湿阻证。治宜益气健脾、燥湿运脾，予以枳实消痞汤合平胃散加减。具体药物组成：党参10g，炒白术9g，茯苓15g，炙甘草6g，炒苍术9g，厚朴9g，陈皮10g，枳壳10g，蒲公英20g，姜半夏9g，炒神曲10g，炒麦芽15g。7剂，每日1剂。1周后复诊，患者诉各症状较前明显减轻，大便日一行，舌苔白腻，继续服用上方9剂。后门诊继续规律服药，随症加减。按语：该患者为中老年男性，脾气虚为根本，脾虚则运化失职，不能有效运化水湿以及水谷精微，引起胃脘部胀满，胃中浊气上升，则出现口中黏腻有异味，加之脾喜燥恶湿、湿邪滞脾，进一步加重脾的运化功能失调，造成恶性循环。观其舌脉，一派湿邪之象，故予枳实消痞汤合平胃散以消痞除满、燥湿运脾。方中苍术辛苦温，入中焦而燥湿健脾，陈皮燥湿化痰，姜半夏偏于温性、降胃气，加蒲公英清热，炒神曲消食健胃。现代研究表明，枳实消痞汤可有效提升胃蛋白酶原与血清胃泌素水平，对幽门螺杆菌感染相关性胃炎治疗效果显著。现代药理研究表明蒲公英可以增强免疫力，抑制幽门螺杆菌，可用作治疗幽门螺杆菌阳性的靶向药。4小结 本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。