传播中医药声音的 理法方药 2024年11月30日 17:02 北京

摘要：强直性脊柱炎属中医“痹证”“骨痹”“大偻”范畴，是临床常见的慢性、难治性疾病。国医大师刘柏龄教授根据患者的临床症状表现，通过中医辨证论治的理论体系，以及结合“治肾亦治骨”的治疗思想，提出了“补肾强督”的治疗方法，并根据疾病的不同表现分别采用祛风除湿、散寒止痛、活血化瘀、祛痰通络等方法，在临床上对本病的治疗取得了满意的疗效，文章整理分析刘教授诊治医案一则，以期对本病的治疗提供思路。

国医大师刘柏龄教授（以下尊称刘老）是当今中医骨伤科的泰斗，全国首届“国医骨伤名师”，天池伤科流派“刘氏正骨”第五代传承人，从医近70年来始终致力于骨伤科学的临床以及教研工作，并对骨伤科的疑难杂症如类风湿性关节炎、股骨头坏死、强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）等深有研究。刘老出身中医世家，耳濡目染，自幼秉承其家族“从血论治”的诊治思想，强调伤病以“活血化瘀为先”，并在此基础上，结合《素问·阴阳应象大论》“肾主骨、生髓，髓充则能健骨”的中医理论，进一步确立了天池伤科流派“肾主骨”理论，以及“治肾亦治骨”的学术思想。刘老坚持守正，更善于创新，先将前人之法融会贯通，再结合自己不断的探索与尝试提出新的治论，在处理很多疑难杂症时，刘老都有自己的见解。笔者有幸跟师学习，现整理分析刘老治疗AS的经验，以供各位同道参考学习。

病因病机与治法

AS是一种脊柱的慢性、进行性、炎症性疾病，以侵犯中轴关节为主，至今发病机制不明。以关节和关节周围组织、韧带和椎间盘的钙化、成骨，而出现腰背痛、晨僵，腰椎活动受限和胸廓活动度减少，晚期可发生脊柱“竹节样”变化，颈项以下脊柱强直、畸形而造成严重功能障碍，具有较高的致残率。因该病早期病情较轻，难发现、易误诊，从而易使病情延误而错过最佳治疗时机。本病临床多见于20~35岁的青壮年，发病的男女比例约为2.8∶1。其炎性病变主要累及骶髂关节、脊柱及椎旁软组织，因炎症反复发作导致椎间盘及其附近软组织纤维化和骨化，脊柱自下至上逐步受累，严重者可出现脊柱强直，活动受限，甚至致残。现有研究表明，AS为自身免疫性系统疾病，其发病主要受到遗传因素、感染因素、免疫因素以及内分泌因素的影响。目前西医学治疗AS的药物主要为非甾体抗炎药、糖皮质激素、肿瘤坏死因子拮抗剂等，对于疾病进展有一定的临床疗效，但不良反应也较为明显，对人体会产生不小的危害。

虽然中医古籍中对于AS的病名并没有记载，但根据其临床特点及病情发展，该病当属于“痹证”“骨痹”“大偻”范畴，其中，“大偻”是目前最广为接受的中医病名。对此病的讨论，多源于《黄帝内经》，书中分别对“痹证”“骨痹”“肾痹”等进行了描述，可对应AS疾病发展的不同时期，如AS疾病初期可对应《素问·长刺节论》原文中描述的“病在骨……骨髓酸痛……名为骨痹……以冬遇此者为骨痹”，对于“肾痹”的描述，则与AS晚期强直的特点较为类似，“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”，《素问·痹论》载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，孙思邈《千金要方》曰：“腰背痛者皆是肾气虚弱”，《医学衷中参西录》云：“肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼”。古代医家对AS认识分为外因和内因，外因主要是风寒湿三邪合而为病，而内因为肾督亏虚，肾为五脏六腑之本，腰为全身之枢纽、足少阴肾府，督脉为阳气之海，总督一身之阳，先天禀赋不足，督肾两虚，脊背腰胯之阳气开阖不利，督阳失布，寒邪乘虚深侵，肾督受邪，肾主骨，寒邪与肾同气相感，气血凝涩，脊柱僵曲，乃生大偻。随着医学的发展，后世医家逐步认识到痰瘀气滞也可导致本病的发生。本病初起，多为外邪侵袭，以邪实为主；病久而邪留伤正亦甚，出现肾督亏虚，久之则经脉气血不畅，成痰成瘀，痰瘀互结，成虚证或本虚标实之证。

现有对于AS的中医治法分为内治法和外治法，内治法即中药内服，包括验方单方、膏方、中成药等，外治法包括针灸、推拿、小针刀、穴位埋线等，内外治法相结合，刘老临床常用腰痛1号方：鸡血藤25g，骨碎补20g，狗脊20g，杜仲20g，鹿角霜20g，肉苁蓉15g，枸杞子15g，延胡索15g，豨莶草15g，牛膝15g，泽泻15g，丹参15g，天麻15g，砂仁15g。治疗AS，取得了满意的疗效，且不良反应较少。

验案举隅

患者某，男，16岁，于2014年1月3日初诊。

主诉：腰背部僵硬、左臀下痛、髋痛2个月。现病史：患者2个月前无明显诱因出现腰背部疼痛，曾于当地注射曲安奈德配利多卡因（具体剂量不详），加口服滑膜炎胶囊3粒/次，3次/d，症状未见好转，遂来本院就诊。刻下：患者腰部酸胀疼痛明显，脊柱呈强直状，活动受限，左臀下痛连及腿部，髋关节疼痛明显，活动受限，纳可，眠差，小便可，大便不成形，舌淡、苔白腻，脉沉弦细。体格检查：腰椎活动受限，腰骶部压痛（+），左侧“4”字试验（+），双骶髂关节压痛（+）。磁共振成像（2014年1月3日）：双骶髂关节表面欠光滑，双关节腔积液。理化检查：HLA-B27试验（-），C-反应蛋白5.69mg/L，血沉50mm/h，类风湿因子6.1IU/mL，抗链球菌溶血素“O”试验11U。

西医诊断：AS；中医诊断：大偻。证型为肾督亏虚，合并寒湿痹阻。治则：通督解凝，舒筋除痹。予腰痛1号方加味：鸡血藤25g，骨碎补20g，狗脊20g，杜仲20g，鹿角霜20g，肉苁蓉20g，枸杞子15g，延胡索15g，豨莶草15g，牛膝15g，泽泻15g，丹参15g，天麻15g，砂仁5g，乌梢蛇20g，白蒺藜20g，鸡矢藤15g，薏苡仁（包煎）30g，汉防己20g，淫羊藿30g，巴戟天20g，肉桂10g，制附子15g。7剂，日1剂，水煎，早晚分服。配合骨金丹胶囊（长春中医药大学附属医院院内制剂，规格：0.3g/粒）口服，每次6粒，日3次。

二诊（2014年1月17日）：患者自述症状略有好转，晨起后腰背部仍略感僵硬，稍微活动后僵硬感消失，腰背部活动度增加，臀腿及髋部痛症状减轻，纳眠可，舌质淡，苔薄白，脉沉弦紧。体格检查：腰椎活动度增加，腰骶部压痛减轻，双骶髂关节压痛减轻，左侧“4”字试验仍为阳性，但疼痛程度较上次减弱。现证属肾虚寒凝，遂于前方基础上巴戟天改为30g，制附子改为3g，加川萆薢10g、独活15g，以温阳补肾，散寒除湿。7剂，煎服法同前。继服骨金丹胶囊，剂量同前。

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三诊（2014年1月27日）：患者自述腰已不痛，晨僵基本消失，仅腿部略有不适，纳眠可，大小便正常，舌质淡苔薄白，脉沉弦细。体格检查：腰椎活动度基本正常，腰骶部及骶髂关节压痛明显减轻，左侧“4”字试验仅为弱阳性。现症为患者在肾阳亏虚的基础上体内仍有寒湿之邪及少量瘀血痹阻经络，遂在温阳补肾强督的同时，辅以除湿散寒、活血化瘀。在二诊方基础上去掉汉防己、独活，将巴戟天调整为20g，制附子调整为10g，另加土鳖虫10g、羌活15g。10剂，煎服法同前。骨金丹暂时停服。

四诊（2014年2月7日）：患者自述疼痛基本消失，腰背部及髋部基本活动自如，但稍久坐后，腰部仍有不适。纳眠可，大小便正常，舌淡苔薄白，脉沉弦细。查体结果基本正常，患者证型不变，遂按三诊方继续服用10剂。

五诊（2014年3月31日）：患者腰背部症状已消失，但坐超过2h以上仍有轻微疼痛，其他情况同前，舌脉同前。查体情况正常，按前法在补肾通督的同时，散寒除湿，化瘀通络。处方：腰痛1号方加乌梢蛇30g、鸡矢藤20g、薏苡仁（包煎）30g、淫羊藿30g、巴戟天30g、制附子（先煎30min）15g、肉桂10g、羌活15g、独活15g、土鳖虫15g、川萆薢10g。10剂，煎服法同前。同时加骨金丹胶囊口服，剂量同前。

六诊（2014年5月9日）：患者自述腰背部略感僵硬，背伸受限，纳眠尚可，大小便正常，脉沉弦细，舌苔薄白，查体仅腰背部有轻微压痛。因患者背伸受限，遂对五诊方进行加减，去掉乌梢蛇，加伸筋草15g、白僵蚕20g。10剂，煎服法同前。同时口服骨金丹胶囊，剂量同前。

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七诊（2016年1月18日）：患者停药1年多，期间注射TNF-α拮抗剂依那西普25mg/次，2次/周，腰背部疼痛几乎未再出现，仅受凉时有轻微不适，舌淡，苔薄白，脉沉细。体格检查腰椎活动自如，腰骶部及髋部未见压痛，“4”字试验阴性。理化检查：HLA-B27试验（-），血沉34mm/h，C-反应蛋白4.81mg/L，类风湿因子10.7IU/mL，抗链球菌溶血素“O”试验5U。根据当前症状治以温肾散寒、祛风除湿，以巩固疗效。处方：腰痛1号方加羌活15g、独活15g、伸筋草15g、肉桂10g、川萆薢20g、制附子（先煎）15g、全蝎6g、徐长卿15g、白僵蚕20g。7剂，煎服法同前。同时口服骨金丹胶囊，剂量同前。2个月后随访，病情未再复发，嘱患者服用骨金丹胶囊至少3~6个月，以稳固疗效。

按：本病例为先天不足所致的肾督亏虚，并受风寒湿之邪，故疾病治疗过程中以补肾强督为主，再根据患者早中后期不同的状态分别给予祛风除湿、散寒止痛、活血化瘀。治疗该病时，刘老先以腰痛1号方为底方进行加减，其中鸡血藤活血行血的同时，还可通络止痛，为方中君药。骨碎补、狗脊、杜仲补肝肾强筋骨，均入肝肾经，助君药补肾健骨，共为臣药。鹿角霜、肉苁蓉补骨生髓；枸杞子补肾壮腰；豨莶草、牛膝、泽泻活血祛瘀，消肿利湿；延胡索、丹参、天麻疏通经络，活血止痹，为佐药。砂仁健脾和胃，缓解滋补太过，为使药。

初诊时患者以感受外邪为主，遂予肉桂、制附子、巴戟天以加强温肾补阳之效，同时合薏苡仁、淫羊藿、汉防己以祛风除湿，加白蒺藜、乌梢蛇、鸡矢藤以祛风活络。后考虑到本病发展过程中易造成痰瘀互结的病理状态，遂加入虫类药及活血化瘀药，如乌梢蛇、土鳖虫、全蝎等，善于走窜关节，破血逐瘀，与活血化瘀药共用，使络脉得通，气血方行。

小结

AS是临床上令医者与患者都十分头疼的疾病，至今病因不明，病程长，易反复。刘老认为此病虚实夹杂，病情复杂。他提倡攻补兼施的治疗理念，以补为根基，以攻为手段。“补”即补益肾气、温补肾阳，“攻”即祛风除湿、散寒止痛、活血化瘀、祛痰通络。刘老认为AS发病的根本原因在于肾气虚弱，肾阳不足。肾阳是人体阳气的根本，温煦全身，若阳气不足，则易被外邪侵袭。但刘老治病之时并不是一味地应用温阳补肾类的药物，孤阴不长，独阳不生，刘老常会加入一些滋阴的药物辅助，以促进阳气的生长，阴阳的平衡。刘老还认为，AS在发生发展的过程中，其病理产物与瘀血有着密切的关系，他结合了清代医家王清任的治痹思想，风寒湿邪侵袭人体，伤及阳气，阳气不足则气血运行受阻，在发病过程中邪气逐渐侵袭中轴关节及附近软组织，形成肌腱附着点炎，从而造成痰瘀互结的病理状态，故兼用辛温之药，活血散瘀，使气血周流，则风寒湿邪自散。刘老经常教导我们要保持初心，矢志岐黄，坚持为中医骨伤事业的发展而努力，为中医药事业的发展而奋斗。

来源：《中华中医药杂志》2023年4月第38卷第4期

作者：顾铭钰，长春中医药大学；李泽，吉林省中医药科学院第一临床医院；石明鹏，长春中医药大学；李绍军，长春中医药大学附属医院；张宪帅，长春中医药大学；陈一恒，长春中医药大学；李振华，长春中医药大学附属医院

基金资助：全国中医学术流派传承工作室建设项目（天池伤科流派第二轮建设），吉林省中医药管理局（重点）资助项目（No.2020022）

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