病例介绍

患者，女，13岁，血压升高达3级(>180/110mmHg)，联合服用三种降压药血压仍不能达标, 并反复出现夜间阵发性呼吸困难。否认高血压家族史。

该病例的下一步诊断思路是什么？

病例思考

基于以上特点应考虑存在继发性高血压。完善检查，对该患儿作进一步的鉴别诊断:

①尿常规、肾功能化验未见异常可除外肾实质性高血压;

②无阵发性高血压，无典型的阵发性“头痛、多汗、心悸”，也不考虑嗜铬细胞瘤;

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③化验示电解质正常，无低血钾症，原发性醛固酮增多症可能性不大;

④无肥胖;无睡眠打鼾、白天嗜睡等睡眠呼吸暂停低通气综合征的表现;

⑤四肢动脉搏动对称有力，可除外主动脉缩窄;

⑥3级高血压药物治疗效果差，同时反复发作夜间阵发性呼吸困难，提示存在急性肺水肿，要考虑肾血管性高血压。

因此,进行腹部增强CT检查，发现左肾形态小，左肾灌注减低，左肾动脉中远段闭塞，右肾动脉主干近端严重狭窄。至此，该患儿肾血管性高血压，双侧肾动脉狭窄诊断明确，转专科进一步诊治。

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知识链接

内科学第10版

凡进展迅速或突然加重的高血压，均应怀疑本症（肾血管性高血压）。体检时在上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音。肾动脉彩超、放射性核素肾图、肾动脉CT及MRI检查有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断。