维格札记 维格札记 2023-12-21 18:00 发表于上海

从桂枝去桂加茯苓白术汤看真武汤

历代以来皆有困惑，苓桂术甘汤、五苓散也都是仲景温阳化饮的重点方证，皆有桂枝。温阳化气利小便也是桂枝的一大作用，为何真武汤中不用桂枝？胡希恕先生、冯世纶教授强调要以《伤寒论》条文来解读条文，始终理会。六经体系下的方证之间是有联系的，我们发现真武汤和桂枝去桂加茯苓白术汤有高度相似性，因此尝试从这个角度来分析真武汤。

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表1桂枝去桂加茯苓白术汤与真武汤方药对比

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《伤寒论》第28条：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

方药组成为：芍药三两，甘草二两炙，生姜切、白术、茯苓各三两，大枣十二枚擘。

从方药组成来看，若桂枝去桂加茯苓白术汤，去甘草、大枣，加入炮附子，就是真武汤。所以桂枝去桂加茯苓白术汤和真武汤可以结合起来看。“头项强痛、翕翕发热、无汗”，是一个太阳表证未解。“心下满、微痛、小便不利”，是水饮在里。可见本方证是外邪里饮证。里饮的存在阻碍气机，不利于解表。故而服桂枝汤或下之，病未解。

桂枝去桂加茯苓白术汤是外邪里饮，所以服桂枝汤而表证不解，需要解表同时祛饮，因为已经发汗或下之，津液不足，虽应发汗，但应小发汗，故去桂以免发汗伤津。虽然去桂，但方中仍有生姜可以来解表。理解了去桂的思路，有助于我们理解真武汤方证。真武汤是少阴太阴合病的外邪里饮，属于阴证，津液不足，因此需要强壮温阳解表祛饮，其中解表力度要弱，避免过汗伤津，同样需要去桂枝。

表2桂枝去桂加茯苓白术汤与真武汤方证条文对比

桂枝去桂加茯苓白术汤、苓桂术甘汤和真武汤条文的区别

28．服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

67．伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

82．太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。

316．少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

1、都是发汗、或下之后，津液、阳气有损伤不足。

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2、都有水饮内停的基础。如桂枝去桂加茯苓白术汤的“心下满，微痛，小便不利者”；苓桂术甘汤的“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”；真武汤的“心下悸，头眩”。

3、本身都是外邪里饮。有轻重的不同。苓桂术甘汤是起则头眩、发汗则动经，身为振振摇者，而真武汤是头眩，振振欲擗地者，程度较苓桂术甘汤更重。陷入于阴证，桂枝温阳力度不足，故用附子温阳。同时类似于第28条，津液阳气损伤明显，不用桂枝解表以免更伤津液、阳气，保留生姜，用生姜微微汗出解表。

4、也可以看做，在桂枝去桂加茯苓白术汤基础上，阳虚更重，加附子，大家发现，是不是和真武汤近似呢？去掉甘缓不利于水的大枣、甘草，即真武汤。

虽然二方具体症状不太一样，但病机都是外邪里饮。可以认为在桂枝去桂加茯苓白术汤的基础上，去炙甘草、大枣，加炮附子而成的真武汤。附子辛温，温阳振奋机体功能，凡是机体功能沉衰的皆可应用。

如桂枝加附子汤，因为大发汗后，津液丢失过多陷入于阴证，即可加入附子。

第20条：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

可见桂枝去桂加茯苓白术汤方证，因为“服桂枝汤，或下之”导致津液丢失而陷入阴证，机体功能沉衰，即可仿照第20条的桂枝加附子汤方证，加入附子，同时去掉甘草、大枣，即为真武汤方证。真武汤条文没有提到脉，但真武汤为少阴太阴合病，因此真武汤必然脉微细，舌淡齿痕而润，可伴有恶寒或恶风。

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